爱肝日 肝胆胰外科 肝癌外科治疗
作者：
肝细胞癌（简称肝癌，HCC）是中国最常见的恶性肿瘤之一，常见治疗方法包括肝切除术、肝移植术、消融治疗、介入治疗、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等多种手段，根据中国肝癌分期方案（CNLC），针对不同分期的肝癌患者可以选择合理的治疗方法使疗效最大化。外科治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，主要包括肝切除术和肝移植术。
一、早期肝癌外科治疗
对于肝脏功能储备良好的早期肝癌（主要指CNLC分期 Ⅰa期、Ⅰb期和部分Ⅱa期）首选手术切除。术前肝脏功能评估与肿瘤学评估非常重要。一般认为肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜30%、剩余肝脏体积占标准体积30%以上（无肝纤维化或肝硬化）是实施手术切除的必要条件。
二、晚期肝癌外科治疗
我国大多数肝癌患者在确诊时已属于中晚期（CNLC Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期），绝大多数患者已不宜首选手术切除，部分患者接受转化治疗后也可以获得手术切除的机会。
转化治疗是指将不可切的肝癌转化为可切除肝癌，“不可切”分为外科学意义上的不可切除，包括病人不耐受手术、肝功能不耐受、剩余肝体积（FLR）不足等；另一种为技术可切除，但切除后不能获得比非手术治疗更好的疗效。转化治疗是中晚期肝癌患者获得根治性切除和长期生存的重要途径。常见的转化治疗方法包括针对肿瘤的转化治疗（包括介入治疗、系统治疗及联合治疗方案等）和增加剩余肝脏体积（门静脉栓塞术或联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术）。
三、不耐受手术切除的早期肝癌消融治疗
在一些不耐受手术切除的早期肝癌患者中，消融治疗可以获得与手术切除相类似的疗效。消融治疗是借助医学影像技术的引导，对肿瘤病灶靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的治疗手段，主要包括射频消融、微波消融、无水乙醇注射治疗、冷冻治疗等。具有对肝功能影响小、创伤小、疗效确切的特点。
四、外科治疗方式及优势
1.手术切除
1.1解剖性与非解剖性肝切除术
肝切除术根据是否预先切断病肝入肝血流，可分为解剖性肝切除与非解剖性肝切除。
解剖性肝切除又称规则性肝切除，指预先阻断病肝入肝血流，再按照相应肝段、区、半肝范围行肝切除术。解剖性肝切除术操作更精细、解剖清楚、术中出血少、可去除更多潜在的转移灶，进而降低微血管侵犯的早期复发。
非解剖性肝切除术称不规则肝切除术或局部肝切除，其特点是预先不阻断病肝入肝血流，而直接以病灶为中心行肝切除术，不考虑肝内管道分布和解剖界限。非解剖性肝切除术手术难度低、时间短，能够最大限度保护肝功能，更适合对于肿瘤最大径＞5cm的肝癌伴肝硬化且肝功能较差的患者。
1.2 腹腔镜肝切除术
腹腔镜肝切除术是指从肝脏探查到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤小，出血少，术后恢复快，其肿瘤学效果在经过选择的患者中与开腹手术肝切除术相当。应用腹腔镜超声检查结合吲哚菁绿荧光肿瘤显像，可以有助于发现微小病灶、标记切除范围从而获得肿瘤阴性切缘。
1.3 机器人辅助腹腔镜肝切除术
机器人辅助腹腔镜肝切除术可借助达芬奇机器人的机械臂随时调整7个角度操作，最大限度拓展左手功能和牵拉固定，显露肝脏更稳定；同时具备3D可视化功能，拥有三维视野、可放大6~10倍、显露更清晰；动作精确、缝合细致，打破缝合空间和角度限制，在缝合、打结、绕血管精细解剖和胆道重建等方面更具优势，更适用于困难位置解剖性肝切除术。
1.4 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）
一般而言，HCC患者接受手术切除需要保留至少30%的剩余肝脏体积（FLR），而HCC多伴有肝脏疾病（慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全等），则需要保留至少40% 的FLR。因此，术前评估提升FLR是极为重要的。ALPPS可使肝脏在短时间内迅速增生，打破了FLR不足的限制，扩大了肝癌手术的范围，创造了再手术机会，为中晚期肝癌治疗提供了新的选择。
2.肝移植
肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。在等待供体肝期间可以接受桥接治疗控制疾病进展，以防止失去肝移植机会。部分肿瘤负荷超出肝移植适应证标准的肝癌患者可以通过降期治疗将肿瘤负荷缩小而符合适应证范围。通常用于治疗肝癌的姑息治疗方法都可以被用于桥接或者降期治疗，包括TACE、钇-90放射栓塞、消融治疗、立体定向放射治疗和系统抗肿瘤治疗等。
五、术后密切随访
肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率较高，可能与术前已存在微小播散灶或多中心发生有关，故所有患者术后均需接受密切随访。术后复发模式分为早期复发和晚期复发，术后2年之内的复发属于早期复发，其高危因素有微血管侵犯、非解剖性肝切除、肿瘤＞5cm、微小残留病灶等，术后2年后复发为晚期复发，其高危因素有慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化进展以及多发性瘤灶等。对于具有高危复发风险的患者，应给予高度重视，积极干预，降低术后肿瘤复发率。
肝癌治疗领域的特点是多学科参与、多种方法共存，手术治疗是HCC的主要治疗方式，临床中需根据肿瘤的大小、分型、分期、位置、患者的肝病背景、肝功能状况、肝剩余体积、经济条件、以及医院的硬件设施等综合评估，选择合适的治疗方案，更有效的改善患者预后。
参考文献；
[1]Li B, et al. Annals of Sugery (2021)2: e057.
[2]2023 ASCO e16220.
[3]2021 ASCO e16173.
[4]2022 ASCO 4091.
[5]曹亚娟,张雪斌,史炯等. 临床肿瘤学杂志,2023,28(06):481-487.
[6]2023 ESMO.Abstract 999P.
[7]Li JQ, Zhang YQ, Zhang WZ, et al. J Cancer Res Clin Oncol,1995,121(6):364-366.
[8]2023 ASCO.Abstract e16227.
[9]Qin S, Chen M, Cheng AL, et al. Lancet. 2023,402(10415):1835-1847.
[10]2023 ASCO.Abstract e16202.
[11]2023 ASCO.Abstract e16121.
[12]Jinhong Chen, https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-2897468/v1
发布人：超级管理员
发布时间：2024-03-15 15:48:54
